Далее планируется, что появятся страховые представители, которые будут сопровождать застрахованных граждан на всех этапах оказания им медицинской помощи для оперативного разрешения спорных вопросов. Как организовать работу со страховыми медицинскими организациями в новых условиях, Вы можете узнать на вебинаре «Как выстроить работу медицинских организаций со страховыми компаниями по ОМС и ДМС?» Наш менеджер свяжется с Вами, чтобы обсудить условия участия в мероприятии. Заказать обратный звонок Эксперт Обухова Ольга Валерьевна Заведующая отделением экономики и ресурсного обеспечения здравоохранения ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Добровольное медицинское страхование

СМП в дежурный стационар, врачам которого факт наличия ДМС безразличен — им важнее прикрепление пациента к определенному району. Соответственно, главной задачей страховой организации является наличие укомплектованного штата диспетчеров, которые оперативно решают подобные проблемы.

• Проблема оказания сервисных услуг в ночное время, выходные и праздничные дни, когда для дежурных врачей полис ДМС не является документом и все услуги они пытаются оказать в соответствии с ОМС и своими представлениями о необходимом объеме медицинской помощи и сервисных услуг.
• Избирательное отношение медицинского персонала к клиентам в зависимости от того, заплатили врачу или медсестре лично или нет.
• Проблемы на момент оказания плановой медицинской помощи застрахованным лицам Низкий уровень сервиса в работе медицинских организаций:

• проблема контроля потока пациентов.

Ледхжхмяйне ярпюунбюмхе : яюлше оноскъпмше опнцпюллш!

Какие виды медицинской помощи могут оказываться Застрахованному? В соответствии с условиями Договора страхования и программой страхования застрахованному лицу могут быть оказаны следующие виды помощи по ДМС:- лечебная,- диагностическая,- консультативная,- реабилитационно-восстановительная,- оздоровительная,- профилактическая (в том числе иммунопрофилактическая и др.),- другая (в том числе медико-социальная) помощь. В каких случаях будет оказана медицинская помощь Застрахованному? Медицинская и иная помощь по договору ДМС оказывается застрахованному в связи с острым заболеванием, обострением хронического заболевания, травмой, отравлением.


В некоторых договорах предусматривается оказание помощи по ведению беременности, профилактике заболеваний, родовспоможению и др.

Проблемы взаимодействия страховых компаний с медицинскими организациями

Приняв участие в вебинаре, Вы

• рассмотрите отличия деятельности медицинской организации в рамках ОМС и ДМС;
• ознакомитесь с нормативной базой, регулирующей отношения клиник и страховых компаний;
• узнаете об уже вступивших в силу и планируемых изменениях в законодательстве в сфере медстрахования;
• получите знания, как успешно пройти контроль объёмов, сроков и качества предоставленной медицинской помощи в ОМС и ДМС;
• получите рекомендации эксперта и зададите волнующие вас вопросы.

Наш менеджер свяжется с Вами, чтобы обсудить условия участия в мероприятии.

Права и обязанности врачей экспертов страховой медицинской компании

Важно

Ведомственный контроль качества медицинской помощи Ведомственный контроль качества и безопасности медицинской деятельности осуществляется федеральными органами исполнительной власти и органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации, в части подведомственных им органов и организаций государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения, а также физическими и юридическими лицами в части органов и организаций государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения, учредителями которых они являются. Ведомственный контроль проводится с целью оценки состояния управления качеством и безопасности медицинской деятельности, в том числе посредством проверки организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности.

Добровольное медицинское страхование – вопросы и ответы

Договором страхования;- в связи с патологическими состояниями и травмами, возникшими или полученными при употреблении алкогольсо-держащих, наркотических, токсических средств и иных психоактивных веществ, а также вследствие передачи Застрахованным управления транспортным средством лицу, употребившему алкогольсодержащие, наркотические, токсические средства и иные психоактивные вещества;- в связи с получением травматического повреждения или иного расстройства здоровья, наступившего в результате совершения Застрахованным противоправных действий;- в связи с умышленным причинением Застрахованным себе телесных повреждений, суицидальными попытками, за исключением тех случаев, когда Застрахованный был доведен до такого состояния противоправными действиями третьих лиц, что подтверждено соответствующими судебными решениями; — не назначенных врачом или выполняемых по желанию Застрахованного.

Отношения страховых компаний с клиниками по дмс

С наличием полиса ДМС лишнее лечение невозможно, т.к. страховые компании контролируют целесообразность назначений. Что происходит, если исчерпан лимит страхового покрытия? Если расходы на медицинские услуги превысят страховые суммы, то договор прекращает действие.

Инфо

Возможно ли по одному полису ДМС получать медицинское обслуживание сразу в нескольких лечебных учреждениях? Многие страховые компании могут предложить сеть ЛПУ. Каким образом страховая компания контролирует качество медицинских услуг по договору добровольного медицинского страхования? Страховая компания берет на себя обязательство обеспечить владельцу полиса, обратившемуся за медицинской помощью в рамках оплаченной программы страхования, медицинское обслуживание высокого качества, в должном объеме и в положенные сроки.

При этом сумма выплат не превышает суммы взносов. Меньшая часть полисов продается по рисковой схеме, когда заранее не известно, сколько будет потрачено на лечение, но в случае необходимости сумма выплаты в разы превышает сумму взносов. На сегодняшний день темпы роста рынка ДМС в Свердловской области составляют около 40% в год.

Внимание

Правда, более 90% договоров заключаются по сервисной схеме и только 10% — по рисковой. Почти никто не работает с физическими лицами из-за высокого риска мошенничества.

Кто в лпу работает со страховыми компаниями

Качество медицинской помощи оценивается по стандарту: · включающему в себя: качество сбора информации о больном (жалобы, анамнез, объективный статус); · проведение необходимых диагностических мероприятий; · правильную постановку и обоснование диагноза; · качественно выполненные лечебные мероприятия; · качественное ведение медицинской документации, предусматривающее регулярные врачебные записи о состоянии больного и имеющейся динамике заболевания, трактовку полученных лабораторных и инструментальных методов исследования, обоснование необходимости проведенных оперативных и других медицинских вмешательств, наличие записей о проведенных консультациях и консилиумах и их решениях, этапных, переводных и выписных эпикризов.
Pragma Consult» предлагает вам оформить ДМС по следующим программам: Программа *** Стоимость годового индивидуального полиса * **( руб.) I категория II категория III категория IV категория VIP Категория «Стоматология» (Кол-во обращений по полису неограничено) 15 0007 500 «Амбулаторная помощь» Диспетчерский пульт + Помощь на дому + Амбулаторная помощь + Скорая помощь + Услуги медсестры 29 40014 700 36 20018 100 51 00025 500 65 60032 800 113 00056 500 «Амбулаторная стационарная помощь» Диспетчерский пульт + Помощь на дому + Амбулаторная помощь + Скорая помощь + Услуги медсестры + Стационар плановый и экстренный 36 60018 300 46 60023 300 61 40030 700 76 00038 000 158 60079 300 «Доктор ДМС» подробнее о программе * — Определяется в зависимости от категории лечебно-профилактических центров в которых будет проводится обслуживание по выбранной программе.

• Несогласованность оказываемых медицинских услуг с врачами-экспертами страховой компании.
• Попытки медицинских организаций получить двойное финансирование за оказанную услугу. Например, за счет средств ОМС и ДМС. Эту проблему возможно решить, тесно взаимодействуя с Фондом обязательного медицинского страхования.
• Дублирование оказанных медицинских услуг в выставленных счетах.
• Указание в счетах на оплату неоказанных медицинских услуг.
• Оказание услуг вне сроков действия договора страхования.
• Оказание услуг незастрахованным лицам и выставление счета на оплату страховой компании.
• Несоответствие стоимости медицинских услуг и их наименований прейскуранту медицинских организаций.
• Отсутствие электронных паспортов здоровья.